Заявка

Анкета кандидата в члены КРОО «Ассоциация молодых врачей»

Ф.И.О.*
Имя Отчество Фамилия
Дата рождения*
Контактный телефон*
Email*
Образование*
Специальность*
Место работы*
Должность*
Стаж работы по специальности*
Какую поддержку Вы ожидаете получить от КРОО "Ассоциация молодых врачей" относительно Вашей профессиональной деятельности?*
*
Согласие на обработку персональных данных
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Phone
Это поле используется для проверочных целей, его следует оставить без изменений.